广州市劳动能力初次鉴定申请指南

工伤劳动能力鉴定（确认）申请表 

非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表 

授权委托书 

一、受理条件

职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，或者停工留薪期满（含劳动能力鉴定委员会确认的延长期限），用人单位、工伤职工或者其近亲属应当及时向地级以上市劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。

二、材料清单

1、《工伤劳动能力鉴定（确认）申请表》（非本人办理的须填写《授权委托书》）；

2、工伤职工社会保障卡或者居民身份证等其他有效身份证明原件；

3、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料（被鉴定人视具体伤病情况提供下列材料）：

（1）自发生工伤之后所有的门诊病历(原件及复印件）；

（2）住院治疗者需提交：自发生工伤之后所有的住院病历、出院小结(原件 及复印件）；

（3）骨科、颅脑损伤（疾病）患者需提交：首次及其后复查的各项医学影 像胶片（如X光片、CT片、MRI片等）及报告单（原件及复印件）；

（4）曾行手术治疗者需提供：手术记录(原件及复印件）；

（5）工伤职业病患者需提交：职业病诊断证明书(原件及复印件）；

（6）呼吸系统疾病患者需提供：历次肺功能检查报告单，其中，须提交近1 个月内的肺功能报告单(原件及复印件）；

（7）血液疾病患者需提供：历次血常规检查报告单，其中，须提交近1个月内的血常规检查报告单(原件及复印件）；

（8）周围神经病疾患者需提供：历次肌电图检查报告，其中，须提交近1 个月内的肌电图检查报告(原件及复印件）；

（9）视力障碍患者需提供：指定医院视力检查报告(原件及复印件）；

（10）听力障碍患者需提供：听力检查报告(原件及复印件）；

（11）精神或智力障碍患者需提供：指定医院精神科或智能测试检查报告(原件及复印件）。

三、办理窗口

（1）办理地点：广州市番禺区市桥街万丰路8号服务大厅3号窗口；

（2）咨询电话：12345；

（3）办公时间：星期一至星期五（正常工作日）：上午9：00-12：00，下午14：00-18：00 ，节假日除外。

位置指引：1.可乘番5路、番12路 、 番13路公交车至工业路下车；2.可乘番8路公交车至中医院站下车，可乘番4路、番22路公交车至东城市场站下车；3.可乘地铁3号线市桥站B出口转乘番5路至工业路下车。

提示：未按规定正常参加广东省或本市工伤保险的用人单位或工伤职工，需持现场打印的《缴费通知书》到银行柜台缴费或通过网上电子渠道缴费，缴费后持《广东省非税收入（电子）票据》（执收单位联）或网上电子缴费凭证（截图）参加现场鉴定。

劳动能力鉴定（确认）申请表（示例样板）